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内科心身疾病 一、原发性高血压 （一）心理社会因素与高血压病因学高血压是最早确立的心身疾病。大多数高血压患者中找不出明确的器质性病因，属于原发性高血压（以下简称高血压）。高血压不仅发病率高，而且并发症多，是脑卒中、冠心病的主要危险因素。心理社会和行为因素在高血压发病学中有重要的作用。 １．社会和环境应激因素 流行病学调查证明，城市居民的高血压发病率高于农村， 如1980年全国抽样普查城市与农村高血压患病率分别为7.23％和3.47％。发达国家高血压高于发展中国家，如美国高血压发病率18％，明显高于我国。第二次世界大战期间，被围困在列宁格勒达三年之久的人，高血压患病率从战前４％上升到64％。使动物长期处于应激状态，例如让描或白鼠在取食时都遭受电击（或需经过一场撕打而造成应激状态），那么动物可因此患上高血压。这些事实证明，社会心理压力与高血压的发生具有密切联系。 ２．不良行为因素 流行病学调查发现高血压发病率与高盐饮食、超重、肥胖、缺少运动、大量吸烟及饮酒等因素有关，而大量调查和实验研究结果证明，这些不良行为因素又直接或间接地受心理或环境因素的影响。 ３．人格因素 人格特征对高血压发病的影响是医学心理学很关注的问题。不过，到目前为止尚未能确定高血压的特异性人格特征。有报告高血压病人具有趋向好斗和过分谨慎、急躁易怒、好奇任性、要求过高过急、敌意、好斗、Ａ型行为等特点。 此外，不少研究认为焦虑情绪反应和心理矛盾的压抑，即抑制性敌意是高血压发病的重要心理原因（ Buell JC，1980)。（二）高血压的心理生物学机制问题 一般认为，在高血压发生中，遗传因素与心理社会因素共同起作用。 Lawler JE(1981) 以父代有一方是高血压的子代鼠做实验，这些子代鼠都有高血压素质，表现为边界型高血压。经过15周的环境紧张剌激，该子代鼠均发展为严重高血压，较之对照组有较显著的差异。10周后，这种诱发的高血压仍然存在。他认为没有高血压素质的个体之所以对紧张剌激不起反应，是由于心理剌激在开始时反应性地使血压升高，但很快能为动物所适应。从心理生物学的角度，凡是能影响心输出量和血管紧张度的因素都能导致血压的变化。具有高血压遗传素质的人处于心理社会应激或情绪应激时，人的大脑皮质与边缘系统功能失调，通过植物神经及内分泌途径使全身细小动脉痉挛，血压升高。 Whitehead(1977)和Wood(1979)等人研究发现，恐惧、焦虑时，肾上腺素分泌相对增加，于是心输出量增加而使收缩压明显上升，伴皮肤和肌电值增高；愤怒和敌意时，则以舒张压升高为主，皮肤电阻和电位也是增高的。进一步研究表明若焦虑或愤怒情绪外露时，血内去甲肾上腺素浓度升高，于是外周血管阻力增加，使舒张压明显上升；如有敌意情绪而强制阻抑，血内去甲肾上腺素及肾上腺素水平则明显增高。因此把被压抑的敌视情绪看作是导致高血压的重要心理因素。其生理机制被认为是大脑皮质、丘脑下部和交感肾上腺系统的激活现象。开始时是精神紧张状态下的阵发性血压升高，一旦心理社会紧张剌激或情绪刺激被解除，影响血压的各项生理变化都很快自动恢复正常。但是，如果心理社会应激或情绪应激强烈、持久，就会使神经、体液、内发泌等的血压调节机制遭到破坏而导致数月乃至数年的血压反复波动，最终形成持续的高血压。高血压的神经体液调节过程，大致可综合成如图7－2。
（三）高血压的心理行为治疗 药物治疗对中、重型高血压患者是临床最有效最常用的方法，既可减轻症状，又可明显降低高血压并发症的发生。但药物的副作用以及药物带来的经济和精神的负担使很多患者不能坚持服药。尤其对占高血压 80％的轻型高血压（舒张压12-13.9kpa）患者，药物治疗末见有多少益处。从70年代以来，一些学者开始报导行为干预有降压作用，发展至今，心理行为治疗已被做为临界高血压或轻型高血压的首选方法和治疗高血压的基础疗法之一。１．松弛疗法 松弛疗法是目前治疗高血压比较常用的一种行为治疗办法，尽管各种松弛训练的含义和模式各不相同，但以下几种共同的训练特点，包括排除杂念、全身放松、深慢呼吸、反复训练等，都是直接针对高血压的发病原因。其疗效已被近年来的临床和实验结果所证实。姜乾金等（1985）使用音乐松弛训练观察高血压病人的即时降压效应，停止训练后10分钟，血压的回升幅度已达下降幅度的40％。可见，松弛疗法能成为一种有效的辅助降压治疗手段并非直接放松效应所致。行为学习或内脏学习过程是不容忽视的因素。病人通过长期反复训练，掌握了全身主动放松时的个体体验，并逐渐做到很容易地再呈现这种心身状态，结果血压成为一种能被患者“随意”操作的内脏行为，从而达到降压目的。临床实验也证明，长期的松弛训练可降低外周交感神经活动的张力。 ２．生物反馈疗法 生物反馈治疗高血压在国外常选用收缩压、舒张压或者脉博波速度等作为反馈信息。病人一般接受住院治疗，但也有在家进行的活动。国内常用肌电或皮肤温度等间接信息反馈做降压治疗。陈晓民等(1995)对Ⅰ－Ⅱ期39例原发性高血压病人作疗效观察，结果显示，生物反馈似乎优于放松训练。 ３．运动疗法 多数研究指出，耐力性运动训练或有氧运动训练均有中度降压作用。轻型高血压特别是缺乏运动的患者，可通过耐力性运动训练如快走、跑步、骑自行车、游泳、滑雪等既达到降压又可减肥和减少心脏并发症的作用。有人还指出运动可提高高密度脂蛋白胆固醇防止粥样斑块形成。但患有中、重型高血压者应避免竞争性体育项目。 ４．气功疗法 高血压患者气功锻炼的基本要领是：心静、体松、气和、动静结合、辨证施功，循序渐进。关键在于认真坚持，每天1－2次，每次按程序锻炼30分钟。根据全国各地气功防治高血压30余年疗效观察，气功疗法具有降压，稳定疗效，减少用药，改善症状以及减少并发症，改善预后的良好效果。上海市高血压研究所对204例原发性高血压患者随机分组长期前瞻性对照研究发现，气功组在随访各阶段（5年、10年、15年、20年），降压总有效率稳定在85－90.2％，显效率达48－62.8％，比对照组有显著性差异（王宗行）。 ５．其它非药物疗法 减轻体重、限盐、戒烟和控制饮酒是降压的有效措施，可以通过行为矫正疗法加以解决。美国的一个群体研究结果指出，控制体重可使黑人高血压的发病率下降２５％，每人下降４８％，减轻体重适用于所有的高血压患者，肥胖者效果最明显。其他如重度饮酒者、吸烟者、嗜咸食者，也应予以说服和娇正。 （赵盛伏） 二、冠状动脉硬化性心脏病 （一）心理社会因素与冠心病病因学 冠状动脉硬化性心脏病（以下简称冠心病）是当今严重危害人类健康的内科心身疾病之一。大量研究提示，冠心病的发生发展与许多生物、行为和社会因素有关，包括：遗传、高血压、高血脂、吸烟、肥胖、缺少活动、 A型行为类型、社会关系不协调和焦虑抑郁等多种所谓的冠心病危险因子(risk factors)。这其中有的是心理社会应激因素或行为因素；有的虽不属于心理或行为的范畴，但仍间接地受心理社会因素的支配或与之有一定的联系。１．行为类型 Friedman M等(1959)把人的行为特征分为A、B两型。A型行为(type A behavior pattern)的特点是好胜心强、雄心勃勃、努力工作而又急躁易怒,，即具有时间紧迫感(time-urgency)和竞争敌对倾向(hostilily)等特征。相反，心地坦荡、不争强好胜、从容不迫的行为特征属于B型行为类型。
西方协作组研究计划（ WCGSP）在60年代对3000多名中年健康男性雇员进行了近十年的追踪观察。结果发现A型行为者在整个观察期间冠心病总发生率以及各种临床症状包括心肌梗塞、心绞痛等的出现率二倍于B型行为者(图7－3)。这一研究说明，A型行为类型不是冠心病发病后出现的行为改变，而是冠心病的一种危险促进因素，故有人将A型行为类型称为“冠心病个性”(coronary-prone individuals)。世界心肺和血液研究协会(NHLBI)也于1978年确认A型行为属于一种独立的冠心病危险因素。国内近年来使用问卷式 A型行为调查表进行临床研究也初步说明，我国冠心病人的A型行为也明显高于正常人。２．人格特点 一些调查结果显示，神经质、过分的担忧和疑病、在社会上更具独立性和对别人的怀疑性、以及有内部紧张性等人格特点似乎与冠心病有关，但仍不能因此而认为存在着冠心病特征性性格。国内有关冠心病的人格特征研究尚不多。 ３．社会环境因素 社会生活中的应激因素如亲人死亡、环境变化等常被认为是冠心病的重要病因之一。国外许多回顾性调查显示，心肌梗塞病人出现症状前的6个月内，其生活事件明显增多。国内邹之光等(1984)调查也发现，心肌梗塞前的6个月内病人生活事件明显高于对照组。 冠心病发病率西方发达国家高于发展中国家、城市居民高于农村、脑力劳动者高于体力劳动者，这些结果也间接地证明社会因素与冠心病的发生有密切关系。虽然有人提出上述差异可能是通过饮食方式的不同而发生作用的，但也有许多跨文化调查结果不完全支持这一点，例如世界冠心病发病率最高的地区之一芬兰和最低的爱斯基摩都是以肉类为主食的，而处于应激环境中的移民比具有相同饮食习惯的原籍居民的冠心病发病率要高。 ４．行为危险因素 除了A型行为，冠心病的行为危险因素还包括吸烟、缺乏运动、过食与肥胖，以及对社会压力的适应不良等。它们往往是在特定社会环境和心理环境条件下形成。例如，一定的经济条件、饮食习惯、文化背景易造成肥胖；特定的工作条件和技术的进步常造成运动的缺乏等等。行为危险因素则又进一步通过机体的生理病理作用促进冠心病的形成。由此可见，社会因素与行为危险因素对于冠心病是两类既互相联系，又互相独立的致病危险因素。认识这一点，对于如何预防冠心病具有重要的意义。 （二）冠心病心理生物学机制问题 冠心病的发病机制尚未完全阐明，脂质代谢紊乱、血液动力学的改变和动脉管壁本身的变化三者是直接的因素。心理社会因素通过神经内分泌中介机制能影响这三种过程，从而影响冠心病的发生发展，这已被许多心理生物学的研究所证实。心理社会因素与冠心病的心理生物学过程示意如图 7-4 。
（三）冠心病临床心理特点 １．心肌梗塞急性期心理反应 国外对冠心病监护病房(CCU)病人的研究发现，至少80%病人有不同程度的焦虑、58%出现抑郁情绪、22%产生敌对情绪、16%表现不安。这些心理因素对疾病的发展又起着重要的作用。 焦虑情绪主要是由于担心突然死亡、被遗弃感，和各种躯体症状的影响等。在入院一、二天时最为明显，严重者甚至出现情绪混乱。因此要及时进行心理干预。 抑郁情绪在入院第三到第五天逐渐明显，成为病人的主要情绪特点，其持续时间比焦虑长。有人将这些MI病人称为自我梗塞(ego infarction)，以说明情绪变化对病人的严重影响。 在CCU，由于病人突然处于一个陌生环境，并被当做一样“物体”固定在床上接受治疗。一系列监护仪器连续记录他身上的各种数据并以此评价病人的医学状态，这一切都无法被自己所控制。因而，MI病人易产生自我意识丧失感。 为了适应CCU环境和应付疾病，MI病人常常采取一些心理防御机制。最普通的是否认机制；也有的病人以轻狂躁(hypomania)即以过多的躯体和精神活动来对付应激。据认为，后者只要不造成躯体的损害和不影响医疗实施，也算一种有利的应对方式。 经济条件、年龄和其它有关的因素包括种族、受教育程度、精神病史、原来心脏状况，和CCU特点等，都能影响急性期MI病人的心理反应情况。 ２．康复期心肌梗塞病人心理反应 Ml的恢复不象其它疾病一样有较严格的指标，许多病人在恢复期容易产生一种久病的衰弱感觉。出院后2个月内病人最常见的主诉是顾虑、忧郁、无力、对性生活的担心、睡眠障碍、不敢恢复工作等。由于衰弱感易导致长期活动减少和肌肉萎缩，反过来又可加重无力感，无力感又常被理解为心脏损害的症状。这种恶性循环的结果，会使一些人的衰弱感变得很顽固，直至影响以后的康复。因此，对大多数病例，主张在恢复早期就指导其进行渐进性活动锻炼以及各种心理行为帮助。 ３．否认机制在冠心病临床的意义 所谓否认(denial)是指否定、漠视、淡化和回避应激事件的存在或其严重性的一种心理应对方式(见第三章)，可伴有一系列认识上、情感上和行为上的相应表现。临床上，病人面对威胁性疾病的诊断事实(除MI，还有癌症等)，首先采用的心理应对机制往往是否认。这时病人努力否定或低估疾病的严重性以降低焦虑反应水平，同时可伴有对疾病信息的不关心或不能很好的配合治疗。 在冠心病临床，否认机制在早期易导致就诊的延误，因为病人虽能感觉到先兆症状，但否定其重要性，甚至将某些心脏症状理解成消化系统症状；否认机制在急性期则有利于心、身的适应，因为那些缺乏否认机制的病人往往会表现较高的焦虑和抑郁反应，并影响到病程和病死率；否认机制在康复期又有不利的影响，因为有否认倾向的病人，对康复期的摄生指导、运动锻炼的合理安排和各种不良行为的改造计划等医嘱往往不肖一顾。 否认机制受个人的特质性否认倾向，以及环境、社会支持、经历、期望等因素的影响，所以在不同事件中个人的否认程度差异很大，需通过使用否认量表或通过交谈分析才能作出评估。 Levine有一份已经过信度、效度检验的否认量表LDIS比较简便，含24条目，采用7级客观评分法。在临床上，也可与病人作关于疾病问题的交谈，根据病人回答的内容、主动性和态度等大致判别其否认水平的高低。据报道，经过一定实践，这种判别与使用量表的结果可有相当的一致性。 （四）冠心病的心理防治 １．心理支持和心理咨询 在不同的临床阶段，针对病人的不同心理反应和不同程度的否认心理顿向，作好应对指导工作。为了实施下面各项心理防治措施，应提倡对冠心病人及其家属开展心理咨询，特别是集体咨询法常被国外专家所采用，收到了良好效果。 ２．A型行为的矫正 A型行为是一种长期生活中形成的个性定型，不能轻易地改变。而且，A型行为在社会上较易得到人们的赏识，许多人不能在健康期下决心去主动改造。但是，一旦发生心肌梗塞以后，病人的侥幸心理不复存在，而且发病后的A型行为如过分的竞争、敌意，有时会增加或加重心悸、胸闷、乏力等症状，使病人直接体会到A型行为的危害，易产生较强烈和持久的行为改造动机。 矫正A型行为一般在医生指导下以认知行为矫正疗法为主要手段实施综合矫正。常用的模式有：冠心病知识和A型行为知识教育(常以分发小册子或集体讲课的方式进行)、松弛训练(要求将松弛反应泛化到日常生活中)、认知疗法(帮助病人进行认知重建和实施自我控制)，以及想象疗法、行为演练、社会支持和运动锻炼等。Powell(1984)等使用集体定期咨询的方法对1012名病人进行2年期的综合行为矫正对照研究，证明患者的A型行为得到了明显改变。 ３．危险行为的矫正 吸烟、酗酒、过食和肥胖、缺少运动，以及A型行为反应等“行为危险因素”的改变需要一定时间和毅力，可分别使用各种行为治疗方法。 ４．克服依赖性 某些病人原来就缺少运动，患病后变得更有依赖性，活动更少。这时要采用分阶段康复训练计划加以克服，根据病人的客观记录资料来决定什么时候增加运动，增加多少，在计划实施过程中，要掌握好正、负强化的应用。 ５．婚姻和性生活的问题 冠心病病人配偶的心理也常受到影响，主要是顾虑和忧郁。配偶有时还会夸大医生在病人出院时的各项嘱咐，结果就过分地对病人加以保护，助长了病人的依赖性和无用感，影响病人康复。对此，可利用集体咨询法对配偶进行相应的教育。 临床和实验研究显示，大多数康复期病人只要症状不复杂，可恢复正常的有规律的性生活，这会更有利于心身的康复。也可以鼓励用变换体位的方法以减少病人方面的体力负担。 （祝一虹 姜乾金）
三、溃疡病 溃疡病又称消化性溃疡，包括胃及十二指肠溃疡，为最常见的心身疾病。 （一）心理社会因素与溃疡病发病学 １．个性与行为因素 个性特点与行为方式与本病的发生有一定关系，它既是病因又影响病情的转归。病人往往有如下特点：①争强好胜，不能松弛。多数患者工作良好，有的还取得一定成就，但精神生活过于紧张，即使休息也仍不能松弛，生活之弦总是绷得紧紧的。②独立和依赖之间的冲突。Alexander认为患者具有典型的矛盾状态，病人因求依赖和求助的愿望和心情受到意外的挫折，不得不相反表现爱挑衅、自信、坚持独立和负责的态度。③情绪易波动但又惯于克制。患者情绪不稳定，遇到剌激常产生强烈的情绪反应。受挫折时特别易产生愤怒或抑郁，而他们的自制力较强，喜怒不形于色，所谓“怒而不发”。这类情绪虽然被压抑了，但却导致了强烈的植物神经系统的反应，引起疾病的发生。④过分关注自己，不好交往。表面上看他们的人际关系尚好，但这是自我控制的结果，从本身性格而言，并非外倾、热情、喜好社交者，只是由于加强了自我控制，故能维持良好的人际关系。 心理分析学派特别强调儿童早年个性发展在发病中的作用。他们认为婴儿期饥饿－哭泣－喂乳－满足－睡眠－饥饿的回路是婴儿的情绪紧张－发泄－满足的一类表现。如果婴儿的口部需要较高而母亲未能给予满足，以后便可以产生包括吮指、咬指甲、咬铅笔、抽烟和喜嚼口香糖等方式的行为，以“补充”口部需要，而过强的未能满足的“口部需要”常导致溃疡病。 ２．生活事件因素 石川中认为，在心理社会因素与消化性溃疡关系中，十二指肠比胃表现的更为密切（2：1）。 主要的生活事件因素有：①严重的精神创伤，特别在毫无思想准备的情况下，遇到重大生活事件和社会的重大改变。如失业、丧偶、失子、离异、自然灾害和战争等。②持久不良的情绪反应，如长期的家庭不和、人际关系紧张、事业上不如意等各种各样的失落感。③长期的紧张剌激，如不良的工作环境、缺乏休息等。 动物试验也同时证明了这一点。Brady 设计了一个实验：两只猴子关进不同的笼子里，各坐在一张约束椅上。每隔20秒钟给它们一次电击，两只猴子各有一开关，只有Ａ猴的开关是真的，能切断电源，使两只猴子都免遭电击。只要Ａ猴在接近20秒时按一下，即将来临的这次电击就不出现。很快Ａ猴学会了按开关。而Ｂ猴因为开关不起作用，只有受惠才不致电击。一个月后Ａ猴突然死亡，经解剖发现，它患有严重的胃溃疡。Ａ猴处于随时准备按开关的紧张状态，导致胃酸分泌过量，终因溃疡而死；而Ｂ猴反正无法躲避电击，听天由命，没有时刻准备切断电源的惊恐、紧张状态，虽然遭受同样次数的电击，反而平安无事。可见长期的精神紧张、不良的情绪反应对机体的危害甚于某些理化刺激。 （二）溃疡病的心理生物学机制 溃疡的形成机制不外乎两种：损害因素的增强与保护因素的削弱。损害因素主要包括胃酸和胃蛋白酶分泌过多对自身组织的消化作用。保护因素主要是胃、十二指肠粘膜及其分泌的粘液。心理社会因素对二者均有影响，故有人认为心理上的挫折是溃疡病起病的“扳机”。（图7－5） 长期的精神紧张、情绪激动等因素影响使植物神经功能紊乱。首先通过前下丘脑－迷走神经核－迷走神经，过度刺激壁细胞和Ｇ细胞，使胃酸分泌增加；其次通过兴奋交感神经系统使粘膜血管收缩、缺血和坏死，粘膜的防御机能减弱；另外又通过兴奋下丘脑－垂体－肾上腺轴，使肾上腺皮质激素分泌增加，后者兴奋胃酸、胃蛋白酶原分泌和抑制胃粘液分泌的作用，使溃疡形成。 另外，实体的观察也证明了这一点。1941年Wolff HG报告对一胃瘘患者的观察情况，发现该患者情绪激动、焦虑、发怒或呈攻击性情感（如怨恨、敌意）时，胃粘膜充血，胃蠕动增强，血管充盈，胃酸分泌持续升高，可使充血的粘膜发生糜烂；而当他情绪低落、悲伤忧虑、抑郁失望、自责沮丧时，胃粘膜就变得苍白，蠕动减少，胃酸分沁不足；而在情绪愉快时，血管充盈增加，胃液分泌正常，胃壁运动也会有所增强。 但是，同样的应激刺激显然仅少数人患溃疡病。另外，研究显示心理社会因素往往只使原有高胃蛋白酶原血症者产生溃疡病。这说明溃疡病的发生与患者病前的生理基础即高胃蛋白酶原血症有关，是由遗传决定的。 综上所述，溃疡病的发生是多因素作用的结果，主要包括患者病前的高胃蛋白酶原血症，能引起精神过度紧张的性格特征，以及生活事件因素的激发作用等三方面。 （三）溃疡病的心理治疗和预防 因溃疡病愈合慢、易复发，所以病程较长，数年、数十年甚至终生。在漫长的病程中，尽管多数病人的症状不严重，以及病理改变也可以有自然缓解和较长时间的相对稳定期，但慢性疾病所致的精神压力，尤其是害怕癌前期病变的心理，常影响病情转归。因此除饮食和药物治疗外，心理治疗至关重要。 通常采取认知领悟疗法。首先要耐心倾听病人的痛苦与忧伤，了解病人的不良精神因素及各种应激。在取得病人绝对信任的基础上，指导病人调整各种不良的生活方式与饮食习惯，消除各种心理社会压力。例如帮助病人建立正确的自我观念，不苛求自己，不给自己造成过重的压力；要学会放松自己，做到悦纳自己；学会表达自己的内心感受，让别人理解自己；应适当处理自己的不良情绪，不至于太压抑自己。在人际关系处理上学会顺其自然，不过分关注自己，克服自我中心；也不要过分地迎合别人，以至委屈求全。必要时可采用精神药物治疗，以消除或抑制各种致病精神因素，如镇静剂、抗抑制剂等。 （黄汉津 郭晗峰）
四、糖尿病 心理社会因素对糖尿病的发生、发展及其转归都有一定的影响。 （一）心理社会因素与糖尿病发病学 糖尿病的病因，大体上可概括为遗传和环境两大方面。同卵双生研究已表明Ⅱ型糖尿病同病率为91％，Ⅰ型糖尿病为56％。说明在Ⅱ型糖尿病的病因中，遗传因素占主导地位；而Ⅰ型糖尿病的发生，在遗传背景的基础上，环境因素的参与也是必要的。环境因素包括生物学和心理社会两大大类。生物学环境因素有病毒感染和肥胖等；心理社会因素包括生活与工作中的重大变故、挫折和心理冲突等。 对糖尿病心理社会因素研究开展得最早的是对生活事件与糖尿病起病关系的调查。Stein等(1985)对38名青少年糖尿病患者与38 名患其他慢性疾病的病人进行对照研究，结果发现糖尿病组双亲去世和严重的家庭破裂的生活事件者远较对照组多，且77％发生在糖尿病发病前。还有一些研究也发现Ⅰ型糖尿病患者的父母离异、丧失亲人等生活事件的发生率较高。Holmes通过回顾性和部分前瞻性调查发现，离婚与糖尿病的发生有关，也有人发现失业与糖尿病的发生有关。有资料表明，在美国的贫困人中糖尿病是常见的，美国黑人死于糖尿病者比白人高一倍多。认为黑人在政治上受歧视，生活上动荡不安以及贫困、失业等，他们经历了比白人更多的生活事件。大量的临床研究资料表明，生活事件与糖尿病的代谢控制也密切相关，一些糖尿病患者在饮食和治疗药物不变的情况下，由于生活事件的突然袭击，病情在一夜之间迅速加剧， 甚至出现严重的并发症。Schiwartz等(1986)观察了他们治疗的糖尿病患者，发现其中有19 名代谢控制不良者在近期有明显的生活事件。由此可见，糖尿病的发生发展与生活事件有关。其他研究证实，安定的情绪常常可导致病情缓解，而忧郁、紧张和悲愤等常常导致病情加剧或恶化。这些资料对于临床工作是有启发意义的。 已经发现，心理应激可以使正常人显示糖尿病的某些症状，如血糖升高、尿中糖和酮体含量增多。与糖尿病人不同的是，正常人在移除应激后很快恢复正常，而糖尿病人很难做到。Goetsch等(1990)对6例Ⅱ型糖尿病患者，在自然生活环境中给予人为的应激事件（心算），结果显示在心算期间，患者的血糖水平显著增高，而且应激强度越大，血糖升高越明显，说明应激事件能引起糖尿病患者的血糖变化。 生活事件对疾病的影响并非直接作用，生活事件是否影响人的心身健康和疾病、影响的程度如何往往受个体认知评估和人格等中介因素的制约。糖尿病历史上曾被Dunbar(1936)看作是一种经典的心身疾病。她经过回顾性调查发现，大多数糖尿病人性格不成熟、具被动依赖性、做事优柔寡断、缺乏自信，他们也常有不安全感，有受虐狂的某些特征。这些人格特点被称作“糖尿病人格”。可是后来的一些研究表明，这些人格特点不只见于糖尿病人，也见于其他慢性病人。我国学者许秀锋等(1995)对82例Ⅱ型糖尿病患者进行了明尼苏达多项人格调查，结果显示，无论是男性还是女性糖尿病患者，他们都具有躯体不适主诉多，常以否认和压抑来处理外来压力等倾向。但这些人格调查都是在患糖尿病之后进行的，这类结果很难反映糖尿病患病前所固有的人格特征。尽管如此，这些研究仍说明了在人类疾病中心身两个方面之间的密切联系。 （二）糖尿病病人的心理反应 糖尿病有一些不同于其他疾病的特点，常常会给患者带来难以应对的要求。这些特点是：①目前尚无病因疗法，必须长期对症治疗；②糖尿病的治疗有赖于病人的密切配合，常常要求病人改变多年来养成的生活习惯和行为型式；③并发症多，没有一个器官、系统和代谢过程完全免除其影响；④病情易波动，有时甚至可发生酮症酸中毒和昏迷，造成波动的因素太多，令病人感到防不胜防。 糖尿病有青少年发病和成年期发病之分。一般地讲，青少年病人往往更难以适应糖尿病所带来的变化。青少年发作的糖尿病病情更易波动，对饮食和药物治疗的要求特别严格。这对于一个正在成长中的孩子来说是一个沉重的负担。身患糖尿病，影响了他们与同龄人之间的交往，妨碍了他们完成这一年龄阶段的心理发展课题。因此，在青少年期发作的病人中常可见到激动、愤怒、抑郁与失望的情绪反应，也可见到孤僻和不成熟的性格特点。Lioyd等人（1993）对80例16-25岁胰岛素依赖型病人对照研究表明，糖尿病人孤独明显，少有亲密的社会关系，并且很少对其社会关系发表意见，表现出对密切关系的恐惧。 成年期发病者的心理反应的性质、强度和持久性取决于许多因素，包括病情的严重程度、既往的健康状况、生活经历、社会支持、对疾病的认识和对预后的评估以及应对能力和性格等。需要特别指出的是，由于糖尿病人的病情易于发生波动，所以病人的应对努力和预防病情波动的措施不一定总是导致病情稳定或好转。在这些情况下，就可能产生习得性失助(见第三章)，病人就会感到失望、无依无靠、无所适从、悲哀、忧愁、苦闷， 对生活和未来失去信心，对付外界挑战和适应生活的能力下降，甚至导致自杀行为，自杀意念的发生与抑郁严重程度和治疗依从性差相关。宁布等（1996）对70例Ⅱ型糖尿病患者的调查发现抑郁症状发生率达61％，显著高于一般人群。不良的情绪对糖尿病的代谢控制和病情转归又会产生消极的影响。 糖尿病对人心理方面的影响，除了情绪和性格外，还可由于血糖的波动而直接影响病人的注意、定向力、知觉、记忆和思维等。认知功能受损又会影响病人照料自己的能力，从而不仅会干扰病人的各种活动，而且会对病人的全部生活风格与适应产生间接而更深远的影响。糖尿病还可引起性功能障碍，主要表现在性欲下降、性兴奋降低、勃起能力下降及性交次数减少，进而性满意度下降。其原因与血糖控制不良、躯体并发症及抑郁情绪有关。 （三）糖尿病病人的心理治疗 心理治疗的主要目的是改善病人的情绪反应和提高他们对糖尿病医疗计划的遵从性。 糖尿病人长期的消极情绪反应不仅损害病人的心理康宁，而且也可经由心理生理反应反过来影响糖尿病人的病情和康复。研究表明，长期抑郁的病人胰岛素的分泌量可进一步减少，葡萄糖利用曲线下降( Mueller PS ，1970)。要改善病人的情绪，就需先了解造成消极情绪反应的原因。医生应当采取各种有效的方法控制病人的病情发展，因为病情变坏或恶化常常是导致消极情绪反应的首要原因。如果在短时间内不能有效地控制病情，医护人员应当及时地提供情绪支持；力争改变病人对疾病的悲观主义的认识与评价，增强病人战胜疾病的信心。可以依据病程，引导病人适当地采取“否认机制”，以便赢得必要的时间以顺应和接受严酷的事实。医务人员同病人间应当有充分的交往机会，以便让病人倾诉自己的忧虑和痛苦，自由地表达自己的情感。医护人员可在此基础上对病人进行疏导和教育。 医生应当成为病人的朋友、老师和顾问。要让病人和家属了解糖尿病的基本知识、学会注射胰岛素和尿糖测定技术，也是帮助病人科学地安排生活、饮食和体力活动，避免肥胖和感染的发生。 饮食疗法是糖尿病的一项基础治疗措施，必须长期坚持。为了提高病人对复杂的治疗计划的遵从程度，可以采用一些行为治疗方法。例如，先同病人订立一个“行为协议”。在行为协议中，为医生和病人规定一系列责任和相互期待的行为；医生和病人相互配合，共同为病人负责。医生的责任是依病人的病情为病人安排治疗（包括食谱），而病人的责任是执行医生的嘱咐，严格按食谱进食、按处方用药。这种协议可以采取口头和书面两种形式，都可提高病人的遵从性。协议要根据病人情况不断地修正和检查，协议中也可规定必要的奖罚措施。此外，让病人每天记治疗日记、对行为作自我检测，也可提高病人的遵医行为。日记中应包括每天的饮食、活动、用药和尿糖等详细情况。医务人员不定期地检查和复核，根据病人执行医嘱情况给予鼓励、指导和批评。 临床观察发现，紧张因素对糖尿病的代谢控制有一定影响，而使紧张程度降低的方法则对代谢控制有良好效应。所以不少的心理学家对糖尿病患者进行生物反馈松弛治疗，大多数研究报导，糖尿病患者通过生物反馈松弛训练后血糖水平明显下降，糖耐量明显改善，外周血流量增加，微循环得到改善。 糖尿病并发症多、病情易反复。某些病人可能出现心功能不全，神经或肾病变，发生休克或昏迷，还有的病人需要截肢。在这些情况下，病人在心理上常常极为痛苦、恐惧，甚至发生较严重的精神障碍。应当在这些情况发生前就采取适当的预防措施，使病人有一定程度的心理准备。如果这些情况已经发生，则应当及时地向病人提供心理与药物治疗和有效的社会性支持，以免消极情绪和精神障碍进一步发展。 （何金彩） |
