神经科心身疾病

一、头　痛

　　头痛是临床最常见的症状，人的一生没有头痛体验的极少，可见头痛的重要性。根据1988年国际头痛分类，本节主要讨论与心理社会因素密切相关的紧张性头痛和偏头痛。

　　（一）紧张性头痛

　　紧张性头疼（tension headache）又称肌收缩性头痛（muscle contraction headache ）、神经性头痛。它是慢性头痛中最常见的心身疾病。紧张性头疼起病缓慢开始，非发作性，90％以上为两侧头痛，涉及双颞侧、忱、头顶或全头部。其性质属钝痛、胀痛、压迫麻木或束带样紧箍感。虽然病人整天头疼，但一天内可逐渐增强和逐渐减轻；也很少因头疼而卧床不起，影响生活。

　　１．心理社会因素与病因　对焦虑病人研究发现，其额部肌肉收缩比对照组大得多，长期情绪紊乱、精神紧张使头颅部肌肉处于收缩状态，肌肉持续性收缩，使局部肌肉出现触疼和疼痛，肌肉收缩还可以压迫肌肉内小动脉，发生继发性缺血而加重头疼程度。1988年Duroffs 指出在新的国际头痛分类中将精神性（心理）和肌收缩性头痛，统称为紧张性头痛，这充分反映出心理社会因素所致精神紧张和肌肉紧张两种症状头痛的实质。

　　Friedman(1953)报告400例紧张性头痛，全部病例都有明显的焦虑。 Kolb( 1963) 认为紧张性头疼病人常处于慢性焦虑状态。 Mutrin分析100例患者，74％的病人有显著情绪紧张，35％表现抑郁，56％有疾病性获益（secondary gain）。著名头疼专家Murtin认为，这种头疼常由于人际矛盾、不如意、羞怯、 罪恶感、嫉妒、钻牛角尖、内心恐惧，以及有依赖性，性欲和冲动的控制等心态所致。此外，本病与人格特征有关。有人用明尼苏达多相人格调查表(MMPI)研究25例紧张性头疼，其中多数病人有疑病症、忧郁症、癔症；病人性格常有好强、固执孤僻、谨小慎微，内省力缺乏的特点，对他人的言论过度敏感，这就促使自己处于长期紧张、焦虑和恐惧之中，行动上又表现出强力自制，精神上有不安焦虑和抑郁不协调的心态。本病还好发于某些职业，如会计、 教师、描图员、纺织工人、计算机人员等，因长期低头可致枕颈部肌肉紧张，劳损。

　　２．治 疗　紧张性头疼采用生物反馈疗法不仅可以治疗，还可以预防。据文献报告，肌电生物反馈治疗有效率可达95％。有心理障碍者可进行宣泄疏导放松治疗，消除紧张行为。严重焦虑抑郁者可加用安定、罗拉、多虑平等药物。头痛时也可用止痛剂、肌肉松驰剂和血管扩张药物。日常生活注意意控训练，学会做到遇事不慌，遇难不忧，精神放松。调控紧张情绪，可以预防和治疗紧张性头疼。

　　（二）偏头痛

　　偏头痛（migraine）是以发作性搏动性头疼为特征，表现为一侧或双侧头部跳痛，伴有恶心、呕吐等植物神经症状，是与心理社会因素相关的常见心身疾病。

　　１．心理社会因素与病因　偏头痛是一古老疾患，其病因复杂，发病机制迄今尚未完全阐明。目前认为偏头痛的发作主要是头颅部血管舒缩功能障碍，主要涉及表浅的动脉。近来许多资料表明，偏头痛的发生主要与心理、血管、生化等三个基本因素有关。

　　情绪紧张、焦虑、抑郁、疲劳、行为冲突等是激惹和加重偏头痛的重要心理因素，文献报告家庭因素占57％，职业问题45％，人际关系紧张62％，心理应激适应不良62％。偏头痛患者习惯于把愤怒或敌意压在心里，这种内心的冲突，往往激发偏头痛的发作。作者报告（1990）偏头痛中Ａ型行为者占68％，Ｘ型27％，Ｂ型5％，与对照组比较有显著差异，提出偏头痛患者可能有Ａ型人格特点。 个性调查显示，患者有情绪不稳定、过分因循，缺乏独创性思维，对问题处理欠灵活，缺乏对付紧张和心理压力的能力，极端关心身体，偏于抑郁、悲观，易于不满，缺乏自信，过低评价自己等个性特点。这些个性缺陷可能是偏头痛不易根治，易于复发的内在因素之一。另外，偏头痛病人在早期生活中，常有过重的负荷，家庭或环境的压力及心理应激等病史。总之，人格特点、行为方式和对心理应激的认知评价都会影响偏头痛症状的发作、频度和强度。

　　康乃尔健康调查(CMI) 发现，偏头痛病人在神经及心理方面应有高级神经功能障碍。Hooker等(1986)研究证实，偏头痛患者手指敲击、触摸操作、韦氏记忆量表中理解记忆、韦氏智力量表中的数字符号和失语甄别等项测验与非头痛被试者相比存在明显差异；有人还证实，严重偏头痛患者反应时间减慢，信息加工处理低效和语词记忆成绩差。偏头痛病人在发作期，发作前后期可有视觉、体感、运动、反射、语言、意识、记忆等多种神经功能障碍。

　　心理应激因素首先影响交感神经功能，使偏头痛发作前期先是颅内血管收缩，接着颅外血管扩张，头痛发作期出现搏动性头痛， 同时颅内血管亦扩张，脑血流量减少，从而产生神经功能及高级神经功能障碍等症状，包括烦燥、恐惧及发怒、悲观失望和注意力不集中等情绪改变，后者又影响交感神经功能。由于血管扩张，血管通透性增强，严重时形成脑水肿，持续性头痛。头痛发作时血液流变学异常，具有“粘”“浓”“聚”的特点。

　　心理应激、中枢神经系统紊乱和交感神经系统紧张还导致肾上腺、去甲肾上腺分泌增多，影响β受体，提高腺苷酸环化酶活性，从而使血浆中游离脂肪酸及肾上腺素、ADP、胶原蛋白、凝血酶、5-HT（5-羟色胺）等增加。5-HT 释放过多可引起颅内血管收缩，而出现先兆期症状。随即5-HT下降（因迅速降解反应），又导致颅内外血管扩张，引起偏头痛发作。此外，应激情况下的缓激肽、前列腺素、催乳素等神经介质增高和血小板聚集和释放，都有强烈扩张血管作用，进一步增强痛觉纤维敏感性，并引起脑水肿，促使发作进入血管扩张期（搏动性头痛期）和水肿期（持续性疼痛期），从而产生持续性剧烈头痛。此外，偏头痛发病机制与遗传因素有关，50％以上有家族史。

　　２．治 疗　偏头痛的治疗包括药物治疗和心理治疗。麦角胺咖啡因可阻止血浆5-HT浓度下降，在偏头痛先兆期应用可解除偏头痛发作。目前应用钙离子拮抗剂如尼莫的平、氟桂嗪等。偏头痛发作和加重与心理因素相关，行为上应防止过于紧张、焦虑和恐惧感，保持正常睡眠，头痛时短期睡眠也有治疗价值。慢性头痛病人伴有抑郁、焦虑者，可加用小剂量阿咪替林，多虑平等抗抑郁药。

目前广泛应用生物反馈治疗偏头痛，其疗效优于气功等放松训练。作者(1988)应用肌电生物反馈疗法配合头痛停糖浆治疗，显效率９４％，经过半年随访无头痛发作，治疗前后血流变有明显改善(P<0.05)。此外，催眠疗法、交互分析、认知行为矫正和自我控制法等有一定效果。日常生活中加强自我心理调试，防止噪音、强光、气候变化等剌激，对于摄取奶酪、熏鱼、巧克力、酒类、避孕药等引起头痛发作者应禁止摄取上述物品。

二、脑血管病

　　脑血管病在目前有较高的发病率和病死率。据1991年我国流行病学调查资料，城市脑血管病占死因的第三位，年发病率为217/10万，高于西方而与日本接近。脑血管病患者中约3/4病人有不同程度的劳动力丧失， 生活上需人照顾。 因此防治脑血管病，对保护人民健康具有现实意义。

　　（一）心理社会因素与脑血管病发病学

　　１．情绪因素　负性情绪（不良情绪）是脑血管病的危险因素已成事实。但大笑，狂喜也可导致中风发生，早在《黄帝内经》就有喜中风的记载。临床观察显示，急性脑血管病的发生，往往就是由于突如其来的愤怒、惊恐、狂喜、兴奋、焦虑等各种情绪应激而触发。

　　负性情绪引发脑血管病的机制是多方面的。紧张情绪兴奋交感神经系统，使其未稍释放大量去甲肾上腺素，同时肾上腺素分泌增多，在儿茶酚胺与皮质类固醇的作用下，使血压升高，脉搏增快，血糖增多并动员储存的脂肪，大剂量儿茶酚胺使血小板聚集、粘附和释放功能增强，这些都成为脑血管病发生的因素之一。作者(1989)报告脑血管病患者有情绪变化因素者占67.5％，无情绪变化因素21.5％，不详11％。其中脑出血占74.4％，脑血栓形成68.8％，TIA66.6％，蛛网膜下腔出血62.5％，脑栓塞56.3％。其中有情绪变化的脑血管病患者血中血管紧张素Ⅱ含量明显高于非情绪变化脑血管病患者，两者比较有显著差异。

　　２．紧张性生活事件　日常生活中的失恋、离婚、被盗、失业、晋升、亲人死亡、环境变化等生活事件也可引起过强的反应。这些都与急性脑血管病的发生有一定相关性。如宿氏(1994)对脑梗塞69例，健康者110例分别进行紧张性生活事件评定量表(SLERS)的调查，其结果脑梗塞组SLERS总分值明显高于健康对照组，有显著差异。

　　３．不良生活方式　吸烟和饮酒是脑血管病的重要危险因素。饮酒者在近三年发生中风的机率几乎是不饮酒者的一倍以上。饮酒影响血压和血小板功能，与血小板聚集率呈正相关，使全血粘度增高。吸烟时间>10年，吸烟量>10支/日，导至血压升高。Wolf等认为吸烟可增加血纤维蛋白原和其它凝血因子浓度，增加血小板聚集和血液粘滞度，促进血管收缩。许多学者调查饮酒和/或不吸烟者相比，血压升高的机率明显增加，有显著差异。此外，缺乏体育锻炼，业余生活单调（玩麻将等），喜咸食，长期便秘等不良生活方式（行为）对脑血管病发生产生不良的影响。不正常的心理状态可能直接影响病人的不良行为，不良行为又可强化不正常的心理状态，相互作用，相互渗透，其结果必然增加脑血管病的危险性。因此，对脑血管病的危险因素不应只是生物医学和药物干预，还要进行心理、行为干预。

　　４．人格特征　许多资料表明，脑血管病人的Ａ型行为类型明显高于正常人，其比例为4:1。对患脑血管病病人进行性格类型比较，Ａ型行为类型者是非Ａ型行为类型的3-4倍，提示脑血管病人以Ａ型行为占优势，即具有敌意竞争和时间紧迫感等特征。有的作者用艾森克个性问卷（EPQ）测查和分析脑血管病患者人格特征，把Ｅ和Ｎ维度的分型与气质相联系研究，脑血管病者中胆汁质和抑郁质明显增多，这也说明脑血管病同样受着情绪，人格和行为方式的影响。人格和行为方式既可作为脑血管病发病基础，又可以改变脑血管病的过程和转归。因此， 如何正确地引导患者去认识自己个性缺陷，并加以干预、矫正，对脑血管病的防治有着积极作用。

　　（二）脑血管病人的心理行为反应

脑血管病人的脑卒中发作，具有病死率高，致残率高，再发率高，恢复期长的特点，因此极易产生特殊的心理压力，表现恐惧、发怒、猜疑、悲观抑郁和社会隔离感等心理行为反应。即使疾病稳定的患者，看到自己肢体瘫痪，言语障碍，生活不能自理需人照顾，就易产生无价值感和孤独感，甚至悲观厌世的心境；在治疗上采取抗拒态度，对生活没兴趣，烦燥、抑郁、缄默；也有的情感幼稚、脆弱，因小事哭泣、伤感，以及行为上的退化、依赖等。因此，对脑血管病人不能只偏重于瘫痪肢体的药物治疗，还要根据病人不同心理特点进行心理干预，见表7－1。

　 　表7－1　中风病人心理特点及心理治疗

　　（三）脑血管病后的精神障碍

　　１．中风后抑郁　约50％住院患者和约30％门诊患者有抑郁（Starkstein等，1988）。其原因可能有：①中风后产生的心理反应；②中风诱发内源性抑郁；③中风脑损害的直接作用。任何脑损害都存在着一个受神经生物学和心理因素联合影响的长期适应期。体能缺陷常导至活动受限而对前景悲观失望，迫不得已的依赖及无能力的处境，面临职业和地位的丧失，经济来源无保障，无用感和自立能力永久丧失等，均产生抑郁反应。中风后抑郁的发生，在很大程度上取决于病前人格特点，如病前有强烈依赖性和既往应激时易发生焦虑和抑郁。此外，还与家庭环境、家人关系有关，患者在相对孤立无援的状况下更易发生抑郁。

　　２．中风后认知功能损害　认知功能损害或大脑皮层其它高级功能缺损，是中风后的严重症状。尽管这些表现不如偏瘫等症状引人注目，但却明显延迟和严重妨碍语言、心理和肢体的康复。Adms和Hurwitz发现中风后处于残疾状态患者中，偏瘫本身极少构成残废的原因，更多的是认知损害而致长期卧床和生活能力丧失，对其病情缺乏自知力。中风早期还可以出现局限性认知损害，包括失语，各种形式的失用，及体象障碍等。

　　３．中风后人格改变　中风后所致人格改变是极常见的临床相，处于人格衰退状态。这样的患者对任何新方式的事物都不能适应，微小的改变亦易使其产生焦虑、烦燥或抑郁。患者还有意地避免新的经历，使自己囿于一种一成不变的生活中，当患者面临一项任务或社会要求时，有可能发生挫折反应，如让患者努力做些什么事情，患者便和蔼可亲，彬彬有礼。这可能是患者素质因素的表现，与病前性格孤僻、多疑、偏执心态有关。中风后情绪状态明显异常，情感反应迟钝或平淡，明显的易激惹，情感反应刻板，缺乏灵活性，人格衰退，逐渐发展，常成为进行性痴呆的前奏。这类人格的改变，既影响患者康复又给其亲属造成沉重的负担，如能及时诊断治疗，亦可康复。

　　 （俞子彬）