儿科心身疾病

　　小儿由于大脑功能和结构的发育尚不完善, 对植物性神经和情绪活动的调节控制能力亦较弱，临床上常出现各种植物性神经功能失调的症状，如腹泻、呕吐、食欲不振等。小儿在各年龄阶段的心理活动特点亦不相同。幼儿常在受惊后得病，而年长儿童则往往同家庭或学校环境发生矛盾而发病。小儿后天逐渐形成的获得性习惯，如清洁习惯等，实际上是一种条件联系。这些联系在幼儿还不巩固，都可受到精神的或感染中毒等外界因素的影响，以致在一段时间内功能削弱，出现如遗尿等现象。

一 、儿童时期溃疡病

　　儿童时期溃疡病最早报告于1826年。由于儿童缺乏典型症状而常致漏诊，但它仍是儿科最常见心身疾病中的一种。

　　（一）病　因

　　１．情绪因素　既往有人认为，心理因素在儿童溃疡病的发病中并不重要。Tudor RB（1967）综合报导儿童溃疡病409例，有情绪因素的为17％；Robb JD（1972)报导儿童十二指肠溃疡49例，有情绪因素的占58％；笔者（1983）报导儿童溃疡病74例中，有心理因素的占21例(28％)。这说明心理因素与儿童时期溃疡病的发病有密切关系。 至于引起小儿病例情绪上处于紧张状态的原因则与成人不同，主要有学校和家庭方面的原因，好胜心强则往往是这些原因的基础。因好胜心强的小儿在日常生活中，不论在学习成绩、体育或文娱活动、游戏、各种比赛、甚或在打架上，都欲争取名列前茅，因而较好胜心不强的小儿，在情绪上经常处于紧张状态。且当愿望未能实现时，则容易产生愤怒、敌对、愤慨、抑郁、羞愧等负性情绪。目前，中、小学的学习过份紧张，不少小学生还加班加点，而父母对子女的殷切期望和过高的要求，往往造成小儿情绪上经常或间歇处于紧张状态。此外，过去经历好娇生惯养和依赖性强的小儿，当遇到困难时也易造成情绪上的紧张状态。作者报导74例儿童溃疡病有心理因素的21例中，由于学习、好胜心强和依赖性强而导致情绪上处于紧张状态的各占10、7和2例，其余2例，一例为父母偏爱而感到焦虑，一例因母亲改嫁被同学耻笑而产生羞辱感。所以说，小儿情绪上经常或间歇的强烈紧张状态是引起本病的主要心理因素。

　　２．性格特征　笔者曾调查显示，患儿与健康儿内外向性格无差异，但EPQ的N量表T分超过60者，患儿显著比健康儿高（7／18比4／30）。

　　３．遗传因素　Tudor RB（1967）报导儿童溃疡病409例中，近30％有溃疡病家族史，高于成人中10％左右的溃疡病发生率。笔者报导儿童溃疡病74例中，36.5％有溃疡病家族史。国外作者亦提及，存在高胃蛋白酶原血症者，更易罹患消化性溃疡。

　　 （二）治　疗

二 、小儿厌食

　　厌食(anorexia)是指患儿缺乏进食欲望，也称食欲不振。近十余年来随着独生子女的增多，长期厌食的小儿亦十分多见。长期厌食主要与精神因素和慢性疾病等有关。

　　 （一）病　因

　　根据笔者小儿厌食门诊的统计资料，长期厌食由疾病引起的只占11％，余均为父母不注意饮食的心理卫生习惯有关。常见的原因如下

　　１．情绪障碍　是小儿厌食的最常见原因。①强迫喂食：是引起情绪障碍导致厌食的常见原因，且常自幼发生。由于家长过分担心小儿营养不足，采取各种方法甚至采用威胁手段强迫小儿进食，使本来对进食会产生高兴情绪的健康小儿反而对进食不感兴趣和害怕进食，久之可形成条件反射性拒食，并可发展为厌食；②进食时训斥小儿：多见于工作较忙而对子女要求较高的父母，当小儿学习成绩不佳时便常利用进餐时训斥小儿而影响其进食时的情绪，使食欲减低，久之可发展为厌食；③进入托儿所：父母在入托前没有进行适当的解释，使小儿误认为父母不爱他而出现忧虑情绪；④功课负担过重：多见于能力较差而父母要求过高的学龄儿童。由于长期的功课负担过重而情绪长期处于紧张状态，引起厌食。

　　２．注意力分散　其中以边吃饭边看电视边玩的或边讲故事边喂食的较多见。

　　３．神经性厌食　患儿认为自己过胖（虽然患者体重可能在正常范围）或为了身材的苗条和漂亮而自愿建立一种减肥饮食，这多见于12岁以上的女孩，尤其在社会经济状况较好的白种人种中的青春少女较多见，其女性的发病率为50～75／10万。病情多较严重。个别女孩的神经性厌食可十分顽固，有5％～10％的患者死于自身的强迫饥饿，国内这种原因十分罕见。湖南(1990)对8644名4～16岁男女儿童的调查，采用DSM-Ⅲ-R诊断标准，未发现神经性厌食的病例。

　　以上原因均可使大脑皮层和下视丘发生抑制，使消化液分泌减少，胃肌张力降低而引起厌食。此外，经常有零食习惯和不定时进食，均可降低进食时的消化液分泌和食欲。亦有研究证明（Leibowitz SF，1988），5-羟色胺有使食量减少、进食时间缩短的抑制进食作用。

　　（二）治　疗

三 、神经性呕吐

　　神经性呕吐又称心因性呕吐，可看作是精神因素的躯体反应，它常无恶心而反复呕吐，呕吐既不费力也不痛苦，吐后往往即可进食，体检和辅助检查除稍消瘦外没有任何器质性疾病的表现，这可见于任何年龄，甚至是婴幼儿也可发生。

　　（一）病　因

　　１．各种因素导致情绪的混乱　以强迫喂食最多见，此外尚有突然与父母分离和亲人死亡的急性强烈剌激等。

　　２．对不愉快或可憎恶思想或经验的反应　例如，一女孩上学时遇见一因车祸导致脑浆迸出死亡的行人，以后当看到豆腐食品便联想到这一情景而发生呕吐。

　　３．精神过度紧张　例如各类考试，特别在女孩易于发生，且往往有过去发作史。

　　４．作为反对父母的一种表现　当过度剌激或当强迫儿童做他不愿做的事情时发生呕吐，特别是某些小儿害怕由于表现对父母的愤怒而失去父母的爱时发生，这在与父母重建良好关系时呕吐消失。

　　５．作为对家庭施加压力的一种工具　对孩子放纵的父母，其小儿为了对家庭施加压力而发生呕吐，例如，害怕上学的儿童，呕吐往往发生于早晨，而周未或假日不发生呕吐。此外母亲强迫小儿进食或喂养过度也可发生呕吐，例如，与小儿同居一室的外祖父患结核病，其母为了预防肺炎刚愈的小儿患结核病而强迫他休息与进食大量的食物导致神经性呕吐的发生，在终止母亲这一强迫行为后呕吐便停止。

　　（二）治 疗

本病的治疗主要依靠发现与解决不良的心理因素，对症治疗可联合使用赛庚啶、阿托品、维生素B1。对５～６岁以上的小儿还可使用行为治疗中的奖励强化法。

四 、支气管哮喘

　　支气管哮喘是儿童较常见的一种心身疾病。有人认为５～10％的儿童在儿童期的某一阶段曾发生过支气管哮喘。在儿童中，男与女发病率之比约2:1。

　　（一）病　因

　　１．情绪因素　支气管哮喘的病因较复杂，其发病因素与免疫、感染、内分泌、自主神经、生物化学和心理因素有关。目前认为，单独的心理因素虽不能引起发病，但情绪是重要的促发因素。约5～20％的哮喘发作由情绪因素引起。国外曾报告一哮喘患儿，其母因患儿的疾病增加了她的负担而感到恼怒，因此，有时其母会十分明显地剌激或触怒患儿，于是患儿便会哇哇地哭喊并促进了哮喘的发作。在引起儿童哮喘发作的不良心理因素中，常见的有母子关系冲突、亲人死亡弟妹出生、家庭不和、意外事件、心爱的玩具被破坏、进入托儿所导致突然的环境改变引起不愉快的情绪（幼儿时对习惯了的环境往往感到轻松愉快）等。而长期反复发作的哮喘会引起病人的焦虑、抑郁、沮丧，加之过分注意自己疾病的行为模式，与家长过分关心、烦恼和焦虑的心情互为因果，互相影响，形成恶性循环，促使哮喘的发作更加频繁。

　　为了评价母亲和家庭的作用，1969年Purcell 等人设计了一个复杂的实验：他们选择了13个以情绪为诱发因素的家庭；还另选了一些孩子哮喘发作与情绪因素无关的家庭作为对照组。除了患哮喘的孩子以外，所有家庭成员都离家两周，请了一个女管家来照料哮喘的孩子。在分开的这一段期间，情绪因素低的孩子病情并没有什么明显改善。而原来的情绪因素高的孩子则有了明显的好转，但两周实验过去之后，父母亲又回到家里时，实验组孩子的病情又退回到以前的样子。这个实验表明，某些哮喘儿童的家庭生活，在疾病中起了一定的作用。这是由于患儿的家庭中，总要给得病的孩子过多的照顾。其结果是，过分深情的母亲不知不觉地运用了操作条件方法，促使哮喘症状延续下去。

　　２．性格特点　 哮喘患儿的性格特点多为过分依赖、幼稚敏感和希望受人照顾。但国外有报告哮喘患儿的性格虽然在因年龄增大而哮喘消失的情况下对母亲仍十分亲近和依赖，并表现稚气。但以后也可改变为勇敢的英雄人物。

　　（二）治　疗

除使用氨茶硷或肾上腺素和激素等类药物外，对有情绪因素的患儿，应实施心理治疗。首先，消除小儿不良的心理因素十分重要，例如有母子关系冲突的患儿，当他离开家庭参加夏令营等活动时，哮喘发作反而减轻。此外，也有用催眠、暗示等治疗成人支气管哮喘成功的报告。Creer（1973）应用前额肌电反馈放松训练对哮喘儿童进行治疗，取得了较好的疗效；Feldman （1976）也报告患有哮喘的儿童，在改变下呼吸道的阻力上，短期生物反馈训练的效果与异丙肾上腺素的治疗相同。他提出某些儿童可能使用生物反馈治疗以控制呼吸道的阻力至少可获得某些症状的改善。此外，对有焦虑情绪的患儿，使用安定等药物也有帮助。

五 、遗尿症

　　（一）夜间遗尿症

　　夜间遗尿症（nocturnal enuresis）在儿童期较常见。据国外报道7％的５岁、3％的10岁、１％的18岁男孩和3％的5岁、2％的10岁女孩及罕见的18岁女孩患遗尿症。一般指5岁以后仍出现尿床者，始称夜间遗尿症，又称夜尿症，它可分为器质性和功能性两大类。本节只叙述功能性遗尿症，它又分为原发性和继发性两种。不少人认为，既往已能夜间控制小便达1年以上的继发性遗尿患者, 一般是反映情绪混乱，比始终未能控制小便的原发性患儿易于治愈。

　　１．病　因　功能性遗尿的病因目前尚未完全阐明，产生原因可与下述因素有关：①遗传因素：本病的家族发病率甚高，国外报道74％的男孩和58％的女孩，其父母双方或单方有遗尿症的历史；②功能性膀胱容量减少：用膀胱内压测量方法或作膀胱B型超声检查，可发现膀胱容量平均小于正常30～50％；③睡眠过深：最常见的原因是由于睡眠过深不能接受来自膀胱的尿意而觉醒，仅发生反射性排尿，遂成遗尿；④心理因素及教养：心理和精神方面的障碍如家庭成员死亡、变换新环境、失去父母的照顾所造成的焦虑状态，以及黑夜恐惧受惊、报复心理、母子关系冲突和精神过度紧张等。这些因素不但可促使以往已有控制小便能力的儿童发生夜尿症，而且少数患儿在发生夜尿症后便逐渐形成习惯，有些甚至成人后仍无法改变。此外，缺乏排尿训练或不适当的排尿训练如父母强制小儿迅速学会夜间控制小便的能力会导致小儿产生愤怒反应而不知不觉地以尿床抗拒父母。

　　２．治　疗　对有不良心理因素的应予消除外并可采用药物、行为疗法、小便警铃装置和针灸等治疗。在药物上以盐酸丙咪嗪和氯酯醒较常用，因丙咪嗪为抗胆碱能药，可放松逼尿肌抑制排尿，还可降低睡眠深度，加强括约肌的自主控制。所以国外有报告应用丙咪嗪后，40～50％的患者遗尿迅速停止，但停药后2／3的病人复发。Taylor（1975）等报告国外常用的小便警铃装置训练的复发率为45.7％。行为疗法由于是病人通过成功的学习才能矫正遗尿行为，故疗效巩固，复发率低。Marshall S（1973）用行为矫正法治疗遗尿儿童90例，复发率为5％。笔者用行为疗法加药物治疗遗尿患儿34例，随访6个月,总有效率达97％，只１例复发。根据目前国内条件，应以行为矫正法配合药物或针灸治疗较为实用，且效果较好。

　　附：遗尿症的认知行为矫正法　下列方法适用于有治疗愿望和责任感的患儿：

　　⑸逐步延长睡眠时间：在既往夜间经常发生尿床的时间，可应用闹钟，使患儿能及时清醒排尿并使渐成习惯。当目的达到后，则采用逐渐延迟闹钟唤醒患儿的时间，直至天亮也无需闹钟而痊愈。日程表上也应记录这一渐增的睡眠时间。因患儿知道这一成就是他自己取得的，这对患儿来说便是一种奖赏和强化，家庭和医师的赞许进一步强化这一行为的修改。

　　（二）日间尿频

　　 日间尿频（daytime frequency，pollakiuria ）在小儿并不少见。它是指白天排尿次数增加而无尿量的增加，尿常规检查正常，排尿次数可以从正常每日的6～8次增到20～30次，小儿否认排尿困难、白天遗尿或睡后尿频。通常发生于4～8岁。这一症状较白天遗尿症常见得多。

　　１．病　因　日间尿频常由于家庭成员的死亡、变换环境（如入托儿所、上学和住院等）、突然离开父母、害怕打针和考试等所导致的急性紧张或焦虑所诱发。但应询及有否增加液体的摄入量和应用利尿药物。尿常规也应检查。

　　２．治　疗　主要包括对患儿及其家长一再强调他们是健康的，并且症状将会改善。消除不良的心理因素和鼓励患儿说出使他烦恼的事情。教导和鼓励小儿将两次排尿间隔的时间尽可能延长，并记录每天两次排尿间隔的最长时间，如有进步，可适当给予奖励。小儿对医生的信任和鼓励将会改善其症状，大部分患儿约在数日内会魔术般地被治愈。同时应用阿托品以解除平滑肌痉挛、抑制膀胱排尿，对症状的改善有促进作用。

六、夜　惊

　　夜惊（night terror）的病因主要为心理因素如焦虑和受惊等，例如， 家庭成员的病重和死亡；初次离开父母进入陌生的环境；外伤和意外事件所导致的焦虑和惊恐不安等；此外，在睡前听恐怖紧张的故事和看恐怖紧张的电影等，都可导致夜惊的发生。

　　本病多发生于3～8岁的儿童，其临床表现为患儿在开始入睡后约15～30分钟左右突然惊醒，双目直视，躁动不安，面露恐怖表情，但意识仍呈朦胧状态，同时，可表现呼吸急促瞳孔扩大，出汗，历时数分至20分钟,然后再度入睡。醒后完全不能回忆或有零星回忆。此外，本病与发生较多的恶梦清醒后很快地变得明了，并多能回忆梦的内容有所不同。本病的部分患儿在发作时可伴有梦游症，即患儿起来走动，做一些简单机械的动作，如开抽屉等，醒后完全不能回忆。至于本病的发作次数则可从一夜发作数次到数日或数十天发作一次不等此外，本病尚可为癫痫的早期症状之一，可结合脑电图检查加以区别。夜惊常可自愈。

　　经常发生夜惊的患儿，往往反映有持续较久的焦虑状态，因此需进一步了解其心理状态以进行疏导。在药物的应用上，以往常在睡前口服鲁米那或冬眠灵等加深睡眠，控制夜惊发作。目前多于睡前服用盐酸丙咪嗪12.5～25毫克或安定1.25～2.5 毫克较有效,机理不明。在预防上应注意培养儿童的勇敢精神，避免听紧张恐怖的故事。

　　　（陈达光）