外科心身问题

一、心理社会因素与外科疾病

(一)心理社会因素与外伤

  一般认为,原发外科疾患的发病基础与心理因素关系不大。例如,现在较被公认的心身疾病中并不包括外科疾病。但据调查,外科中常见的外伤发生率,仍与心理社会因素有一定关系。在调查车祸肇事者的心理特点时发现,多数人有轻率、任性、积极、热情,不愿受约束,有强制性、偏执性和攻击性等特点,即所谓“事故倾向个性”。调查还发现,心理社会刺激与车祸的发生关系密切。214名因车祸受伤的司机中,伤前有较多的心理社会刺激;97例车祸致死的司机中,20%在事故前6小时内有急性情绪障碍,例如,与家人争吵等。在其他伤亡事故的发生中,同样存在这一情况。用社会再适应量表调查证明,骨折的发生与生活事件有关,因此,也有人将骨折看作是与心理社会因素有关的疾病(梁宝勇,1987)。而不良作为,如酗酒与外伤之间的关系,则是尽人皆知的。

  (二)心理社会因素与外科感染疾病

外科感染性疾病的直接原因是致病菌,但是致病菌往往只有在躯体防御功能低下时才繁殖致病。心理应激能降低机体的免疫功能,这就在外科感染疾病中起了间接的致病作用。在史籍中,有因强烈精神刺激后而“疽发背死”之说,项羽的谋士范曾就是一例。许多外科病人来自内科,由于病情发展的需要而求助于手术治疗。诸如溃疡病的胃切除术,冠心病的冠状动脉架桥术,高血压及脑血管病的脑部手术,肝癌病人的肝叶切除术,等等,其原发病就属于心身疾病,因而心理社会因素在其发病中的作用是不言而喻的。

  (三)心理社会因素与外科手术

  个性特征、情绪状态、应对能力、社会支持、生活事件数量等心理社会因素对外科手术病人的心理应激强度、手术顺利程度及术后康复状况都有影响。

Jenkins CD(1994)463名接受心脏冠状动脉架桥术或心脏瓣膜手术的病人进行研究发现,术前所测量的下述指标可以预示病人在术后6个月时的彻底康复:低水平的焦虑、抑郁、敌意,很少的生活事件,高水平的自尊、活力,大量的活动和爱好,较多的社会参与,高水平的社会支持。

Bunzel,B.(1994)通过对50名心脏移植手术病人及其配偶的追踪研究,指出下列心理社会因素可以成为预示手术成功的指标:配偶的同情、关心和支持,经常的情感表达,对付应激的能力,情绪的稳定性,高的挫折耐受力,低的攻击性。

Enqvist,B.(1995)对上颌面手术病人的实验研究发现,接受术前指导的病人与对照组相比,术中失血量减少30%,而接受围手术期指导的病人与对照组相比,术中血压较低,术后康复较快。因此,他认为,情绪因素不仅影响术中的出血量和血压,而且影响术后康复。

Manyande,A.(1995)对腹部手术病人的实验研究表明,实验组病人由于在手术前运用有指导的想象,增进了能应对手术应激的感觉,因而与未接受术前心理指导的对照组相比,他们在手术后疼痛体验较少,要求用的止痛药较少,且自我感觉能更好地对付疼痛。此外,实验组的在手术开始前和术后下午所测量的肾上腺皮质激素水平也均比对照组低。

RayFitzgibbon(1979)在手术住院的男女病人中检查了由不同角色提供的不同形式的社会支持对降低应激的效应。当外科医生向病人提供信息、保证与方向时,病人体验不到焦虑,护士、配偶及病友在提供方向、消遣与自我增强时,病人的焦虑分也降低。可见社会支持有利于减轻术前焦虑、改善手术应激效应,而且社会支持可以通过广泛的角色形象从许多途径来提供。

 

二、外科病人若干临床心理问题

  (一)外伤病人的心理反应

  意外事故的原因往往多种多样,包括工伤、车祸、斗殴、战伤等。由于受伤者往往原来身体健壮,事件发生突然,后果严重,因而造成严重心理冲突,常表现出共同的心理反应模式。

  1.外伤初期的“情绪休克” 急性外伤者,若神志清楚,常可以表现为出人意料的镇静和冷漠,被称为“情绪休克”。这是一种心理防卫机制,实际上也是一种超限抑制。伤者的反应阈值提高,速度变缓,强度减弱,对治疗的反应平淡。这种心理反应有时要可以持续数天,直至转变为其他的心理反应。“情绪休克”可以减少因焦虑和恐惧而造成的过度心身反应,因而在一定程度上对个体起保护作用。但是医务人员切不可被受伤者这种“安静”的表面现象所迷惑,以免延误抢救时机。

  2.外伤造成的焦虑和抑郁反应 由于缺乏思想准备,情绪休克期一过,伤者可因面临一系列身体、生活问题而表现出焦虑不安、心情恶劣、激动易惹。此时,医务人员应予理解,并进行必要的解释和指导,严重者应给抗焦虑药物,以减轻焦虑对治疗和康复的不利影响。 焦虑和抑郁常可同时存在或交替出现。抑郁来自突发事件后的“丧失感”,例如毁容、残废等,担心影响工作、学习、婚姻、家庭生活,担心事故责任等等。伤者可能因深感悔恨,发展成自责自罪。此时,给予社会支持极端重要。

  (二)外科手术病人的心理反应及干预(见第八章第五节)

  (三)外科手术后病人常见的病理心理反应

  一些研究认为,手术病人的高焦虑反应并不仅仅局限在手术前,也不一定终止于手术完毕时,许多病人在手术后仍有高水平的焦虑体验。此外,某些病人在手术后还可能出现一系列病理心理反应,从而影响手术预后。

  手术后的病理心理反应常见的有以下三种:①手术后意识障碍。在术后25天突然意识混乱或谵妄,大多在13周消失,少数可继发抑郁。②术后精神病复发。③术后抑郁状态。后两种表现多由于心理上的丧失感或心理压力所致,如乳房手术、截肢手术等。

  因此,探索手术前后心身反应规律,以期减少术后心理反应和促进康复就成为心身医学的一项重要研究课题。

  (四)外科术后康复期病人的心理治疗问题

  由于手术后短期内根本的问题是躯体恢复,心理因素常被忽视。但是随着时间的推移,心理行为问题如长期卧床、药物依赖、活动迟钝等,也随着各人躯体恢复的不同结果而逐步显得突出起来,如果不消除有关的不良心理行为因素,病人常难以用生物医学的治疗手段获得康复。

  当手术后病人进入康复期,行为因素在一部分病人身上甚至会成为决定手术最终结果是否理想的最重要影响因素。Norton认为,这一段时期的行为治疗至少将能起到与术前行为指导同样重要的作用。

  我国的一些类似行为治疗的训练方法,如气功、太极拳等,应用于一些大手术后恢复期病人,具有一定的积极作用。这除了运动本身产生的躯体锻炼效果外,应该说这么一整套训练程式对于调节心身平衡也是有帮助的。

                            (沈晓红 姜乾金)