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前 言
首先，需要对本书的“心理问题”含义和范围（操作定义）做一个说明。
2006年3月，本人主编的《医学心理学-临床心理问题指南》由人民卫生出版社出版（简称《指南》）。作为本人主编的8年制规划教材《医学心理学》（第1版）（人民卫生出版社，2005）的配套教材，规划教材的所有作者都参加了《指南》的编写工作。这是国内几十年医学心理学教学、科研和临床基础工作上，首次尝试为医学心理学设定“心理问题”的操作框架，其中涉及生活、工作、婚姻家庭、儿童、人际和心身疾病等方面的“心身问题”和“心理问题”共19章。在编写体例上，则以医学心理学的基本知识、基本理论和基本技术为依托，综合介绍有关心理问题的临床表现、流行与危害、理论解释与发生机制、评估与诊断、干预原则与方法等，强调可操作性，突出临床应用性，并努力反映作者各自的特长和长期的工作积累。
2007年12月至2009年5月，科技部首次组织一个经费规模5千万的《心理疾患防治研究与示范》国家科技支撑计划项目（简称《项目》）。原《指南》作者中有8位（胡佩诚、姚树桥、何金彩、杨凤池、刘盈、潘芳、吴均林、姜乾金）应邀参加首次专家座谈会，另有多位在不同阶段参与工作，5位（胡佩诚、姚树桥、何金彩、杨凤池、姜乾金）担任《项目》各临床心理问题课题的起草工作，本人承担了整个《项目》的建议书、可行性研究报告和项目申报指南等各阶段执笔和报告任务。在最终形成的建议书、可行性研究报告和项目申请指南中，包含了原《指南》中的许多心理问题，如压力问题、家庭问题、儿童问题、情绪问题、有关心身疾病问题等；研究目标与内容也与《指南》一样，涉及各种心理问题的临床表现、流行与危害、理论解释与发生机制、评估与诊断和干预原则与方法，强调可操作性和临床应用性；在研究特色方面，有关领导强调“自主创新”和“本土化”，这也与《指南》编写目标一致。
2010年7月，本人主编的8年制规划教材《医学心理学》第2版（人民卫生出版社）出版。经与张宁教授商议，决定在前述两项工作基础上，重新组织编写《指南》。具体做法是，加强生活中的“心理问题”，适当淡化“心身问题”；加强心理学临床操作指导，适当淡化医学基础内容；书名改为《临床心理问题指南》，相应调整章节和作者，最终构成目前书中的“心理问题”框架与相关内容。
其次，关于本书的目标读者。
由于本书是在原《指南》基础上的重写，故仍可作为8年制规划教材《医学心理学》第2版的配套参考书，供8年制和7年制医学生学习使用。又由于本书采用了原《指南》的“心理问题”和《项目》的“心理疾患”操作定义，并将范围尽量向生活中的“心理问题”延伸，在方法上力争向临床心理工作拓展，因此本书适于临床心理专业工作者参考使用。
最后，作为本土化的“临床心理问题指南”，本书是许多作者几十年的努力结果，在吸收国外先进学术理论和技术基础上，希望尽可能反映国内近30年医学心理学学科发展的应用性成就。但是否能够达到或部分达到预定目标，则尚待广大读者的检验。我们衷心地期待着。
姜乾金
2011-3-30
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目 录
第1章
生活压力 （浙江大学
姜乾金）
第一节 概述
一、问题的提出
二、压力有关因素
第二节 理论剖析
一、压力的概念与理论模型
二、压力系统模型的基本原理
第三节 评估与诊断
一、评估方法
二、压力因素的评估
三、压力综合评估与诊断
第四节 临床心理干预
一、基本手段
二、整体的干预
三、分层次的干预策略
四、压力因素的干预
第2章 家庭问题 （中国医科大学
刘盈）
第3章
社交紧张 （浙江大学
朱婉儿）
第4章
职业应激与耗竭 （南京医科大学
张宁）
第5章
多食肥胖行为问题（浙江省立同德医院
顾成宇）
第6章
儿童行为问题
（江西省儿童医院 钟霞）
第7章
A型行为问题
（湖州师范学院
吴志霞）
第8章
与性活动有关行为问题 （北京大学
胡佩诚）
第9章
成瘾行为问题 （中南大学
郝伟）
第10章
人格障碍（浙江大学姜乾金、金华学院 胡福山）
第一节
概 述
一、问题的提出
二、形成的原因
第二节
临床评估
一、概述
二、主要表现
三、鉴别
第三节
临床心理干预
一、预防与宣传
二、促进求助动机
三、认知-行为疗法
四、其他干预
第11章
焦虑 （复旦大学
季建林）
第12章
抑郁 （吉林大学
刘畅）
第13章
失眠 （温州医学院
何金彩）
第14章
疼痛 （首都医科大学
马辛）
第15章
更年期综合征 （浙江中医药大学
高静芳）
第16章
躯体化障碍 （首都医科大学
杨凤池）
第17章
冠心病临床心理问题（浙江中医药大学
陶明）
第18章
脑血管病临床心理问题（华中科技大学
吴均林）
第19章
消化系统临床心理问题 （天津医科大学
钱明）
第20章
糖尿病临床心理问题 （中南大学
朱熊兆）
第21章
肿瘤临床心理问题 （山东大学
潘芳） |
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【章节举例1】
第一章 生活压力
第一节 概述
一、问题的提出
（一）案例
案例1
（学校学习压力）
某男，18岁，高中学生。其父亲代诉，三周前因考试成绩下降，老师当着全班同学的面点评该生，使其感到失面子，近二周在家睡觉，不去上学。因此强行将其带来心理门诊。
通过临床晤谈，发现相关人员对问题的“前因后果”叙述有很大不同。
学生认为，父亲在他初中毕业时曾经答应考上重点高中就给他买电脑，但真的考上后又以影响学习为由不予兑现（生活事件），导致自己高中阶段情绪都很坏（心理反应），近一年来经常出现头痛、焦虑、抑郁、失眠等症状（心身反应），近几周很难集中精力学习、甚至害怕去学校、怕见同学（心理行为反应）。
身为教师的父亲告诉，该生在小学、初中阶段听话、认真，成绩优良，家长、老师、同学认同，关系良好。认为问题就是因为以往太顺利了，缺乏磨练（个性特征），如今在高中学习和高考压力之下（生活事件）容易怕苦、畏难和退却（应对方式），希望心理医生帮助做做工作。
班主任告诉，该生在高中阶段不合群、要好的同学不多（社会支持），在某些问题上略显固执（个性特征），钻牛角尖（认知评价），时有人际冲突。认为问题就在于该生太爱面子（个性特征），不能正确对待（应对方式）自己善意的批评（生活事件）。
案例2：（家庭生活压力）
以下来自一封网络咨询来信。
我们是经人介绍结的婚，已经三年了。婚前恋爱时间不长，了解不多。我是一个情绪波动较大的人（个性特点），有时与他吵完架不用他投降，我就会好了（应对方式），长此以后，他见我生气（压力反应）也不再紧张！由于他家里他是最小的孩子（文化背景），所以性格上总觉得有些自私和没责任感（个性特征），我讨厌（认知评价）他这种性格，夫妻生活应该是共同的（认知评价），所以我常因一些小事和他吵（生活事件），有几次都和他说要离婚（生活事件），可是当他回家和我说一些好话时（应对方式），我又会心软（社会支持）。我们已经有了一个儿子两岁了，我很担心他（生活事件）。我现在很着急，也很烦心，人都变瘦了（压力反应）。他是不可能改变自己，我也不可能去改变自己（认知评价），两个人在一起老是吵（生活事件）,我到底该怎么办？
（括号内注解的概念供后文分析用）
（二）压力问题的重要性
目前，我国正处于社会转型期，不同年龄、不同群体如中学生、农民工、大学毕业生、城市“蜗居”者等，都感受到过高的生活压力。当个体的压力反应超越个体的承受能力时，将会引发许多心理卫生问题，其中大量的是介于正常与精神疾病之间的“心理问题”，也有许多发展到严重的精神疾病状态，甚至诱发严重的社会后果。严重的或者长期的压力还与一些功能性躯体症状或心身障碍有关联，进一步的影响则与心身疾病例如本书涉及的心脑血管病、肿瘤等的发病发展有关。 |
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可见，从压力的心身反应，到心身障碍的心身症状，再到心身疾病，其实存在着内在的逻辑联系。为了防治心理疾患和心身疾病，降低人群的压力感，为了提高人们的生活幸福感，乃至为了构建和谐社会，都需要研究心理压力的构成、现状、评估和干预方法。
压力问题涉及医学、心理学、社会学等多个学科领域，其防治方法也涉及多个学科知识和技术，压力管理与控制工作需要密切结合现阶段我国不同人群特征，要重视预防、预警，更要重视可操作性。本章主要介绍生活压力的构成因素、理论解释、压力评估和管理控制等基本方法，有关职业压力与耗竭等相关问题，本书已有专章介绍。
二、压力有关因素
在前文案例文字中，标注有各种与压力有关的因素。这些因素都与该来访者的压力问题有关，故称之为压力因素。下文将简单介绍这些因素的定义和内涵，以便有助于对后文的进一步理解。（有关这些压力因素的详细内容，建议参阅笔者主编的《医学心理学》（8年制规划教材第2版）
（一）生活事件
生活事件（life
events），是指造成压力并可能进而损伤健康的各种刺激物，又称压力源或应激源（stressor）。生活事件通常包括生物、心理、社会和文化等方面的刺激。按现象学分类则主要包括工作事件、家庭事件、人际关系事件和经济事件等。此外，还有正性事件与负性事件，主观事件与客观事件等分类。
在案例1中，高考、父亲失约、老师批评、与同学矛盾等都属于该学生的生活事件，且多属于负性事件，有些还属于主观事件（如老师批评），这些生活事件都与来访者目前的压力有关。在案例2，包括夫妻吵架、孩子问题等。
（二）认知评价
认知评价（cognitive appraisal）是指个体对遇到的生活事件的性质、程度和可能的危害情况的认知评估。Folkman
S和Lazarus
RS（1984）将个体对生活事件的认知评价过程分为初级评价（primary
appraisal）、次级评价（secondary appraisal）和再评估（cognitive
reappraisal）。认知因素是压力系统中的重要因素，不但直接决定或间接影响生活事件对个体的压力反应，而且压力管理与控制也取决于通过来访者的认知过程。
在案例1中，该生对父亲没有按约购买电脑持消极认识，这种消极认识与此后两年接连出现各种问题有关。这种要求别人遵守诺言的认知定式，并不能轻易地改变。在案例2中，该女对于丈夫的性格、行为、离婚的得失、孩子问题等，基于自身的知识、经验和现场体验，形成各种消极的认知评价。
（三）应对方式
应对（coping）或应付，被定义成是个体针对生活事件（针对问题应对）和针对事件对自身的影响（针对情绪应对）的各种认知和行为策略。目前关于应对概念的内涵、外延、性质、种类等还有争论。笔者认为，应对的涵义是多维度的，例如如果将生活事件到压力反应作为“过程”来理解，以国外应对量表中出现的各种因子作为分析对象，可以发现应对活动实际上涉及到压力多因素作用过程的各个环节。（图1-1）
第1章 生活压力
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【章节举例2】
第十章
人格障碍
第一节
概述
一、问题的提出
（一）案例
案例1：（反社会型人格）
男，27岁，未婚，独子，家境好，父母爷爷奶奶等上辈均有稳定工作；既往无严重脑和躯体疾病史。由于资料过多，综合介绍如下：
对环境的适应方面，长期不能承担完整的学业或职业。例如：小学和初中时成绩差，打架，因违纪而记过；初中毕业被送到乡下读高中，与“乡巴佬同学斗”又经常吃亏，高考未上线；“高复”后考上“三本”，但与同寝室同学陷入冲突，毕业前“红灯”十几门，经反复补考才毕业；大学毕业三年，已“跳槽”多次，目前待业。
观念方面，极端自私、残酷、冷漠。例如：多次说“杀人与杀鸡有何区别！”；问他为何报考化学专业，回答说是希望有机会发明一种药，既可毒死“仇人”又不被发现。
人际方面，对人缺乏诚意、残酷无情，以他人的痛苦为乐，缺乏稳定的朋友。例如：恶毒诅咒高中同学，听说其中一人车祸死亡，很是高兴；上网聊天遇到“弱者”，会变着法子捉弄对方，并引以为快，认为这些人本来就是下等人。
情绪行为方面，经常为一点小事暴怒不已；事后可有悔恨，但始终不能改变。例如：因为母亲唠叨，多次动手打伤母亲，事后虽有后悔，甚至骂自己“不是人”，但不久又犯；挤公交车时感觉背后有人推搡，即回手予以一掌。
智力方面，聪明。例如，广读各种书籍，特别是“厚黑学”一类；曾多次到书市窃书作“收藏”，很少被发现；知识广，口才好，侃侃而谈；相貌堂堂，一表人才，初次接触彬彬有礼。
以上各种“特点”从童年开始。例如，在小学和初中时即有逃学、打架、往同学的饭盒里吐口水，用计谋与老师“斗”，以及摧残乌龟等品行问题。
对以上各种问题缺乏自知，一味埋怨别人，埋怨社会，但自我保护能力尚可，在与外部人员的冲突中，至今还没发生过严重的伤害。
案例2：（偏执型人格）
女，35岁，未婚。将信将疑地走进门诊室。诉说小时候母亲如何对她不公平，例如有一次弟弟有一个鸡蛋，而却没有她的份；又诉说长大到十几岁时，姐姐和姐夫欺负她，例如好的房子被他们占了；继而诉说进入工作单位以后，先后有许多同事让她吃亏，先后有多个领导对她不公，并且都有各种具体的细节描述可以证明。一直在寻找公道，前几个月，她终于找到一个小报记者，向他倾诉了自己的各种委屈和不幸。记者很受感动，倾情为她撰写了一篇关于妇女受到社会不公平对待的人物报道。为此她很开心，觉得终于找到了讨回公道的机会。可谁知，她很快发现这个记者也不是“好人”，因为报道是写了，但却没有帮她落实各种具体事项，找的次数多了，记者干脆就回避她，对此她非常愤恨。听取她的诉述后，心理医生与这位来访者展开了讨论。期间尝试性地向她提问，你讲的每一件确实都是有道理的，但你换一个角度想一下，这么多年来（前后几十年），这么多人（有亲人、同事、领导、记者），这么多事（有各种小事、大事），为何总是你吃亏？听后，她没有接着话题一起讨论下去，而是警惕地似乎预知医生不支持她的“观点”，找借口离去。其实，她来心理门诊只是要诉说自己的“观点”，希望获得支持，而且还远远没有诉说完，如果处理不当，下一个愤恨的对象有可能就是医生。不过这位来访者最后还是重新来心理门诊，使得整个咨询活动能继续下去。 |
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（二）何谓人格障碍
人格障碍（personality
disorders）与变态人格、病态人格、精神人格、人格异常等概念近似。人格障碍至今尚无确切定义，笔者赞同人格障碍是某种人格特质的异常，继而导致个体某些心理和社会功能的缺损。
人格障碍至少有3个要素：①早年开始；②人格的一些方面过于突出或显著缺损，导致持久的适应不良；③害己害人但不能自我控制。
人格障碍最早见于Pinel P（1806）的个案报告，描述了一个法国农民在井台边被一个妇女激怒，居然动手将该妇女投入井中，此人是“软弱而放纵的母亲”之子，幼年期有求必允，乃至成年后骄纵跋扈，动辄引起强烈的愤怒，曾将一只近前的狗踢死，马不安时给予无情的鞭打。这个案例属于当时的道德精神错乱（moral
insanity），Pinel P将其称之为不伴妄想的躁狂（mania
without delusion）。现在看来，这个案例属于反社会人格障碍（antisocial
personality disorder ），是狭义的。目前的人格障碍则是广义的，包括许多种类，其中不少种类并不存在“反社会”的问题。
（三）人格正常与异常的相对性
人格的正常与异常只能在一定社会历史条件下与其所处社会人群的平均水平比较而言。一个现实的人，要求他在整个人格各方面或在所有心理活动领域内都完全美好、健康和毫无缺陷是不可能的。常常在某种性格的优点后面同时潜伏着其相对的缺点。富有进取心、活动能力强的人常伴有武断，冒进的缺点，而规矩、谨慎的人又常伴随怯懦，缺乏信心与被动，办不成事的问题，几乎每个人都存在人格方面的这样那样的欠缺与不足。所以，我们在评价一个人是否属于人格障碍时还有一个量变到质变的问题，不能把正常人格的一些差异或有些怪僻的正常人归入人格障碍。
（四）人格障碍是精神病，还是“社会病”
关于人格障碍是否精神病的问题，历史上也有很大的争议，至今也未见统一。
一些人坚持把人格障碍看作精神病。Tahhtty KnH(1933)根据这类患者症状的严重性推断必有其生物学基础。从现象学来说，某些类型人格障碍也确实与一些精神疾病有联系，如精神分裂症、心境障碍的早期可有人格方面的改变。另外，人格障碍也一直是精神病学研究的课题，更有专家希望像研究某些精神病一样寻找其生物神经方面的发病机制。10年前国内有精神病学专家向笔者建议，希望作为精神病学研究对象的人格障碍不要写入医学心理学之类教材中。这也足以说明，在国内临床方面，如何处理人格障碍问题，还是个未决的话题。
一些人坚持人格障碍不是“病”。Schneider K(1923)认为病态人格是一种特殊的、不寻常的人格偏离，不能视为疾病。西山青木（1979）认为人格障碍不是医学问题，是社会学的问题，与西方工业革命及资本主义社会的进程有关，这种意见在日本第69届精神病学会召开的专题座谈会上曾占优势。从现象学角度，人格障碍是自幼年发展起来的适应不良，没有躯体功能障碍，无疼痛无不适，包括药物等医学处理无效，教育有一定作用等来看，也不支持是一种“病”。因此，在临床心理学方面，至少应该注意到仍有不少意见认为人格障碍不是“病”。
也有人认为，人格障碍应该是介于正常人和精神病之间的行为特征，即患者既不是“正常人”，又不能算是“精神病”。笔者赞同这种认识。
（五）患病率和重要性
第10章
人格障碍
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